一到年初，各家保险公司便会陆续发布上一年度的理赔年报。

我们的合作伙伴，也和我们一起梳理了 2025 年的理赔数据。

过去，我们多从「如何投保」的角度理解保险，而这次，我们不妨换个视角，结合实际的理赔案例，从「如何用上保险」的角度出发，看看保险在日常生活中究竟是如何发挥作用的。

在正式开始之前，有两点需要说明：

接下来，我们希望通过这些数据，回答三个大家普遍关心的问题：

• 保险在什么情况下能派上用场？

• 理赔过程顺利吗？会不会很麻烦？

• 未能理赔的案件，问题通常出在哪里？

保险在什么情况下能派上用场？

先看整体数据。

2025 年共完成 61 件理赔，理赔金额总计 17.3 万元，涉及的案件包括：

①重疾理赔 1 件，一年期免健告重疾、甲癌，获赔 9 万；

②住院医疗险 3 件，2 万，均为免健告医疗理赔；

③门急诊 6 件，总金额 1799 元，均为暖宝保系列；

④综合意外保险 50 件，总金额 6 万，小神童、小蜜蜂系列为主；

⑤国内旅意险 1 件，金额 385 元；

我们一直强调保险的重要性，却并不希望它们真的被用上。因此，看到这组理赔数据时，我反而松了一口气——这意味着，绝大多数朋友，都度过了相对健康、平安的一年。

那么，真正用上保险的，都是哪些情况呢？

如果仅从案件数量来看，理赔的绝大多数都来自综合意外险，共有 50 件。

这些案件涉及不同年龄段的人群，包括孩子、成年人和老年人，事故场景也非常生活化：猫抓狗咬、摔倒磕碰、运动损伤……许多并不算是「重大事故」，但一旦发生，仍然需要就医、拍片或处理伤口。

生活中的意外，往往潜藏在这些不起眼的小事里。因此，无论处在人生的哪个阶段，配置一份意外险都是至关重要的。

而从赔付金额来看，真正占据大头的，是重疾险。

全年虽然只有 1 件重疾理赔，但单案赔付为 9 万元，占总赔付额的一半以上。这一点与行业整体情况非常一致。我们查阅了多家同时披露理赔类型与金额占比的保险公司数据，尽管不同公司受产品布局影响较大，但总体趋势相同：重疾出险件数虽少，但赔付金额占比却很大。

（分别截图自中邮、泰康、百年人寿 2025 年度理赔服务报告）

此次出险的用户投保的是一年期重疾险。我们平时接触的多为长期产品，但很多人因健康原因短期内无法投保长期险。这个案例再次提醒我们：风险的本质在于它的不可预见性。若有条件，长期保障无疑是更稳妥的选择；但如果因特殊原因暂时无法投保长期险，用短期产品暂时堵住风险缺口也非常重要。

另一个常被忽视的问题是保额。

（截图自《泰康人寿 2025 年度理赔服务报告》）

重疾带来的支出不仅包括治疗费用，还包括收入中断、康复费用、长期调养等额外开支。然而，根据泰康人寿理赔年报，超过 80% 的重疾理赔金额不足 10 万元，35 岁以上人群的件均理赔金额也不足 8 万元。在真正的重疾面前，这点理赔金往往杯水车薪。这也在提醒我们，保险不是买了就行，还需要定期检视，看当前保额是否足以支撑现有生活。

综合来看，我们的数据呈现出一个非常典型的结构：

• 数量最多的，是高频低损的「小意外」；

• 金额最高的，是低频高损的「大风险」。

正如我们在《「大病没有，小病不断」，我的医疗险该怎么选？》中提到的冰山比喻——日常的小磕小碰就像是露出水面的部分；而重大疾病、严重意外，则是藏在水下的巨大主体，虽然不常出现，但一旦发生，却可能对家庭财务造成巨大的冲击。

保险的意义，不仅在于改善就医体验、缓解心理压力，它最核心、最不可替代的价值，是在极端风险来临时，托住我们的生活。

理赔过程顺利吗？会不会很麻烦？

很多人在购买保险时都会有这样的顾虑：投保时一切顺利，但理赔时会不会特别麻烦？

这个问题或许可以从「一次理赔要等多久」中找到答案——通常，理赔越快，流程越顺畅。耗时越长，可能意味着遇到了一些波折。

我们专门看了从大家联系小马理赔报案到最终结案的时间：1 天内就完成理赔的有 15 件，1-3 天结案的案件最多，共有 16 件。算下来，超过一半的案件都能在 3 天内搞定。至于 30-60 天才能结案的案件有 8 件，超过 60 天的最少，仅 3 件，整体时效还是比较理想的。

不过，不同案件的时效差异，其实和两个因素密切相关：一是材料准备是否充分，二是保险公司审核的速度。比如，意外险通常是意外受伤后的门诊治疗，需要的材料很简单，保险公司审核也快，所以整体时效最短；医疗险稍微慢一点；至于重疾险，因为涉及到确诊情况和既往病史的核查，流程相对复杂，因此理赔时效会长一些，大家在投保、出险时都要有所预期。

在一些超长时间结案的案件中，我们注意到有一个案例跨越了两年，2023 年报案，2025 年才结案。一开始我们还担心是不是遇到什么纠纷，后来问了协赔老师才知道，原来是用户一直在进行骨折治疗，期间没有提交完整材料，等治疗结束后再补全资料，理赔很快就通过了，并不是流程上出了问题。

想让理赔更顺畅、更省心，其实有个关键技巧非常简单：材料一定要准备齐全。以常见的门诊费用报销为例，核心材料就是病历、费用清单和发票。要是在医院时跟医生提一句「我有商业保险，需要打印病历」，缴费后记得收好发票，后续提交时基本不会出问题；最怕的就是事后发现少了材料，再回医院补开，不仅麻烦自己，还浪费时间。

但我们也理解，对于大多数非从业者来说，很难记住不同险种理赔需要哪些材料。我们的建议是，如果可能需要用到保险，第一时间联系「小马理赔」。他们处理各种理赔案例，知道哪些材料是关键、哪些细节需要特别注意，就像有个懂行的朋友在旁边帮你把关，能少走很多弯路，也不用一直忐忑「下一步该怎么办」。

（截图自《小马理赔服务手册及故事集》）

从各大保险公司的理赔年报也能看出，理赔流程一直在简化——不管是「闪赔」「快赔」服务，还是小额医疗险的线上自动结案，技术正在不断推进，理赔变得越来越轻松、越来越快。

总体来说，理赔并没有我们想象中的复杂，投保时了解清楚，出险时选择对的服务、准备好材料，理赔过程通常都能顺利进行。

未能理赔的案件，问题通常出在哪里？

相比于理赔成功的案例，很多朋友或许更关心，未顺利赔付的案件究竟发生了什么？

我们专门请合作方整理了未顺利结案的数据：

在2025年，通过「有知有行家庭保险服务」投保，并通过「小马理赔」渠道报案的案例中，共有 15 个案件未能成功理赔。其中，用户主动取消的有 11 件，多个用户在主动整理材料后重新报案，后续仍成功理赔，拒赔案件为 4 件。

我们详细分析了拒赔及取消后未重复提交的案件，未顺利结案的原因主要包括：

• 保障责任不符：例如，合同约定在二级以上公立医院就诊，但出险时去的是私立医院；或用意外险报案治疗疾病等。

• 属于免责范围：如既往症治疗、牙齿美容等。

• 未达到免赔额：医疗险通常设有年免赔额，小额费用可能尚未达到起付线。

• 第三方已赔付：如交通事故中对方全责，已获得对方全额赔付。

可以看出，拒赔的原因多是由于对条款的理解偏差，而非保险公司「这也不赔，那也不赔」。

此外，虽然去年理赔案例中未出现，但投保时未如实健康告知也是常见的拒赔情形，可能为后续理赔埋下隐患。

这些情况提醒我们，保险可以帮助应对不确定事件带来的财务冲击，但它也有一定的边界，并非无所不保。因此，投保前务必充分了解清楚保障范围与除外责任。这些条款通常散布在合同的保险责任、责任免除、投保须知等部分，尽管不易阅读，却非常关键。保险合同是一份严肃的法律文件，只有真正读懂它，保障才能在关键时刻发挥作用。

为了让这些内容更容易理解，我们在有知有行 App 的「知行此刻」中设计了许多贴近生活的情境题，帮助大家将条款放进真实场景中去理解。利用碎片时间浏览，慢慢就会发现，许多「坑」其实是可以提前避开的。

写在最后

回顾这份 2025 年的理赔数据，数字背后是一个个具体的生活片段：有突如其来的小意外，也有沉重但被妥善托住的大病风险；有材料齐全、三天内到账的顺利理赔，也有因误解条款而未能获赔的遗憾。

我们整理这些数据，并非为了展示或唤起焦虑，而是希望提供一份理性的参照。保险的世界充满了复杂的产品与术语，但理赔数据如同一次次真实的「压力测试」，能够让我们去除营销话术的滤镜，清楚地看到保障如何在现实中落地。

2025 年已经过去，无论顺利理赔还是留下遗憾，都是我们理解风险、完善保障的宝贵一课。新的一年，不妨借此机会：检查一下自家的保单，保额是否还够用？责任是否都清楚？家人的保障是否都有覆盖？如果自己拿不准，可以 🙋预约顾问，听听他们的专业建议。

风险无法完全消除，但我们可以选择如何面对它。 愿我们都能通过科学的规划，收获更从容、更安稳的生活。

最后，一旦可能需要理赔，别忘了第一时间联系「小马理赔」。你可以在「家庭保险服务 - 我的 - 理赔服务」中找到报案入口，也可以拨打全国服务电话 400-678-8169，获得及时有效的帮助，避免不必要的麻烦和延误。

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