最近跟朋友聊天，她提到自己对保险的不信任，源于身边的拒赔案例。作为从业者，我对拒赔的看法比较理性，只会关注拒赔是否合理，是否有争取理赔的机会。很多不解常源于信息不对称，这篇文章想分享一下保险公司拒赔的情况通常都有哪些，帮助大家建立对理赔的合理预期。

一、不在保障范围内

我听过最多的拒赔原因是，不在保障责任范围内。

每个险种，每个产品都有自己的保障范围，超过这个范围的，保险公司也爱莫能助。

1. 重疾险

先说重疾，我们看到的产品不论是保障 50 种疾病，还是 100 种疾病，它在合同里都会有明确的病种定义，达到理赔标准才可以进行赔付。

理赔标准分为三类：

• 确诊即赔
  

• 达到某种状态
  

• 实施某种手术

如果是不在合同里约定的疾病、未达到约定的疾病状态或治疗手段的疾病，就不会理赔。

那么，会出现不同公司的产品之间，理赔标准不同的情况吗？

为了保护消费者权益，中国保险行业协会与中国医师协会共同制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。因此，各保险公司对 25 种最高发重疾的理赔标准都是一样的。

对于消费者来说，最好的选择就是明明白白地买或者不买。

2. 医疗险

再说医疗险，它是报销性质的。理赔时虽然没有病种限制，但仍然需要保险公司检查这笔钱是怎么花的。

比如，常见的百万医疗险保障责任，通常包括：

• 住院医疗费用
  

• 特殊门诊医疗费用
  门诊肾透析费
  门诊恶性肿瘤治疗费
  器官移植后的门诊抗排异治疗费
  门诊手术费
  

• 住院前后门诊急诊医疗费用

如果是普通门诊，并且也不算是住院前后，那就不能赔付。还要看清楚有没有免赔额，社保外费用是否报销。

3. 意外险

意外险的「意外」有严格定义，需要具备外来因素造成、非本意、突发、非疾病这四个要素。

如果不是意外范畴导致的事故，那就不能理赔。

4. 寿险

相比之下，寿险真是「简单又省心」。

因为身故和全残都没有原因限制，所以，寿险极少因为「不在保障范围内」而拒绝理赔。

二、免责条款

第二个要说的拒赔原因是，免责条款。

免责条款，就是保险公司已经写在合同上的、明确会拒赔的某些情况。相同险种的产品，免责条款会具有相似性，主要条款大抵相同，个别条款略有差异。

医疗险的免责条款最多，常见的诸如遗传性疾病、既往症（投保之前的疾病）、分娩等等，都是不保障的。

我们在投保之前，一定要去翻翻条款，做到心中有数。

三、不符合投保要求

第三个要说的拒赔原因是，不符合投保要求。主要包括两方面：身体情况和职业。

• 身体情况：重疾、医疗、寿险以及个别意外险，在投保的时候都会有健康告知——对被保险人既往的身体情况进行问询。这是保险公司专门设立的门槛，旨在从想要投保的人群中，筛选出身体比较健康的那部分人来承保。如果说投保的时候不符合健康告知，也没有进行核保，那理赔的时候就很有可能发生拒赔。
  

• 职业：除了对身体情况有要求，保险公司还会对职业有一定要求。一般会在在投保页面，标明承保和不承保的职业有哪些。如果是保险公司不承保的职业，理赔也会发生纠纷。

投保之前，先看自己能不能投保很重要。

四、等待期出险

等待期又叫观察期。医疗险的等待期一般是 30 天；重疾险和寿险的等待期一般是 90～180 天；意外险一般没有等待期或者 7 天之内。

在等待期内，如果发生了保险事故，则不能理赔。这是保险公司的自我保护，避免有些人发现自己短期内可能会生病——于是先买个保险再去看病。

五、不符合医院范围

医保定点医院不等于公立医院，三级医院不等于公立医院。

大多数产品认可的医院，都是二级及以上的公立医院。如果去的医院不符合保险公司要求，那也会被拒赔。所以在去医院之前，一定要看清楚要去的医院，在不在保障范围内。

写了保险这也不赔、那也不赔的各种情况，不是想让大家都别买保险了，而是希望我们能更加理性地看待保险。

不要看到拒赔就完全不信任保险了。其实它也只是按照合同来的，该赔的赔，不该赔的不赔。每年保险公司也是实实在在地赔出去很多钱。

但也不要因为买了保险就觉得万事无忧。在保险之外，我们还是得多储蓄，这样遇事才更有底气。

来源：公众号「九九的保箱」
作者：九九

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