买的保险不赔,原因可能有哪些?

  • 九九 · 2020年10月15日
  • 4146
  • 17

了解完保险的作用之后,是不是想起了自己搁置已久的投保计划?

但也先别急着投保。

保险的确是一个很好的金融工具,但作为金融工具,保险也有其局限性。它只能解决「钱」的问题,并不能转移风险本身。我们都不希望遭遇不幸,所以最重要的,还是规避和预防。比如遵守交通规则、保持健康的生活方式,减少风险发生的可能性。

此外,虽然商业保险已经可以提供较为完善的保障,但也不是事事都能覆盖,在保障范围、免责条款、等待期、医院范围、健康告知等方面有许多限制。

这篇关于保险拒赔原因的文章,可以帮助我们了解保险对理赔的约束,需要我们在投保前了解清楚。

有知有行 菲菲

最近跟朋友聊天,她提到自己对保险的不信任,源于身边的拒赔案例。作为从业者,我对拒赔的看法比较理性,只会关注拒赔是否合理,是否有争取理赔的机会。很多不解常常源于信息不对称,这篇文章想分享一下保险公司拒赔的情况通常都有哪些,帮助大家建立对理赔的合理预期。

一、不在保障范围内

我听过最多的拒赔原因是,不在保障责任范围内。

每个险种,每个产品都有自己的保障范围,超过这个范围的,保险公司也爱莫能助。

1. 重疾险

先说重疾,我们看到的产品不论是保障 50 种疾病,还是 100 种疾病,它在合同里都会有明确的病种定义,达到理赔标准才可以进行赔付。

理赔标准分为三类:

  • 确诊即赔

  • 达到某种状态

  • 实施某种手术

如果是不在合同里约定的疾病、未达到约定的疾病状态或治疗手段的疾病,就不会理赔。

那么,会出现不同公司的产品之间,理赔标准不同的情况吗?

为了保护消费者权益,中国保险行业协会与中国医师协会共同制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。因此,各保险公司对 25 种最高发重疾的理赔标准都是一样的。

所以,对消费者来说,比起纠结理赔标准是不是过于严格,更重要的是考虑清楚自己到底要不要配置重疾险。

2. 医疗险

再说医疗险,它是报销性质的。理赔时虽然没有病种限制,但仍然需要保险公司检查这笔钱是怎么花的。

比如,常见的百万医疗险保障责任,通常包括:

  • 住院医疗费用

  • 特殊门诊医疗费用

  • 门诊肾透析费

  • 门诊恶性肿瘤治疗费

  • 器官移植后的门诊抗排异治疗费

  • 门诊手术费

  • 住院前后门诊急诊医疗费用

如果是普通门诊,并且也不算是住院前后,那就不能赔付。还要看清楚有没有免赔额,社保外费用是否报销。

3. 意外险

意外险的「意外」有严格定义,需要具备外来因素造成、非本意、突发、非疾病这四个要素。

如果不是意外范畴导致的事故,那就不能理赔。

4. 寿险

相比之下,寿险真是「简单又省心」。

因为身故和全残都没有原因限制,所以,寿险极少因为「不在保障范围内」而拒绝理赔。

二、免责条款

第二个要说的拒赔原因是,免责条款。

免责条款,就是保险公司已经写在合同上的、明确会拒赔的某些情况。相同险种的产品,免责条款会具有相似性,主要条款大抵相同,个别条款略有差异。

医疗险的免责条款最多,常见的诸如遗传性疾病、既往症(投保之前的疾病)、分娩等等,都是不保障的。

我们在投保之前,一定要去翻翻条款,做到心中有数。

三、不符合投保要求

第三个要说的拒赔原因是,不符合投保要求。主要包括两方面:身体情况和职业。

  • 身体情况:重疾、医疗、寿险以及个别意外险,在投保的时候都会有健康告知——对被保险人既往的身体情况进行问询。这是保险公司专门设立的门槛,旨在从想要投保的人群中,筛选出身体比较健康的那部分人来承保。如果说投保的时候不符合健康告知,也没有进行核保,那理赔的时候就很有可能发生拒赔。

  • 职业:除了对身体情况有要求,保险公司还会对职业有一定要求。一般会在在投保页面,标明承保和不承保的职业有哪些。如果是保险公司不承保的职业,理赔也会发生纠纷。

投保之前,先看自己能不能投保很重要。

四、等待期出险

等待期又叫观察期。医疗险的等待期一般是 30 天;重疾险和寿险的等待期一般是 90~180 天;意外险一般没有等待期或者 7 天之内。

在等待期内,如果发生了保险事故,则不能理赔。这是保险公司的自我保护,避免有些人发现自己短期内可能会生病——于是先买个保险再去看病。

五、不符合医院范围

医保定点医院不等于公立医院,三级医院不等于公立医院。

大多数产品认可的医院,都是二级及以上的公立医院。如果去的医院不符合保险公司要求,那也会被拒赔。所以在去医院之前,一定要看清楚要去的医院,在不在保障范围内。

写了保险这也不赔、那也不赔的各种情况,不是想让大家都别买保险了,而是希望我们能更加理性地看待保险。

不要看到拒赔就完全不信任保险了。其实它也只是按照合同来的,该赔的赔,不该赔的不赔。每年保险公司也是实实在在地赔出去很多钱。

但也不要因为买了保险就觉得万事无忧。在保险之外,我们还是得多储蓄,这样遇事才更有底气。

想法

发布想法
  • 曾晓冬-艺仓美术馆
    置顶

    看完这篇文章,我的感想是 我们为什么越来越重视保险了? 核心还在于我们的家庭资产越来越多 医疗养老的预期费用越来越高 我们未来面对的不确定性越来越多 这里就会产生一个悖论 我们越来越需要保险 越来越需要仔细了解不同保险 但却越来越没有足够时间 其实是越来越没有耐心和精力 去把每一类保险都搞清楚 这就出现了巨大的 专业保险顾问的市场空间 那种能够把市面上主要保险产品 都能搞得清清楚楚 那种能够有耐心 为客户提供专业而有针对性方案的保险顾问 将会是一个广阔的蓝海市场 再借助移动互联网这个平台 前景不可限量啊

    2020年10月17日
    26
  • 小易同学

    关于意外险最大的误解是:猝死是意外。其实并不是理赔范围。

    2020年10月20日
    11
  • 苏源

    感觉买保险的时候,部分人(例如以前的我)因为内容繁琐或者根本看不懂,所以知识听保险代理人说,但是在我处的环境中,保险代理人有的都不太清楚,或者只阐述部分事实。因为投保以后,用的保险的慨率还是比较低,或者是很多年以后,所以大家都不在意!等到需要承保的时候,才会发现各种问题,我都琢磨着,以后要不要当一个保单解读人这样角色,讲清一份保单收费多少!(不过也就是想想,毕竟我是爱幻想的一个人)

    2021年1月12日
    9
  • 逆水行舟

    “保险只能解决「钱」的问题,并不能转移风险本身。我们都不希望遭遇不幸,所以最重要的,还是归避和预防。比如遵守交通规则、保持健康的生活方式,减少风险发生的可能性。” 这段话实在是太赞啦!我们买了保险之后,仿佛所有的厄运都与自己无关啦,其实那只是错觉。想真正规避风险,还得靠自己。

    2020年10月20日
    7
  • 清平乐.

    #保险拒赔原因 一、险种:重疾险、医疗险、意外险、寿险 二、免责条款:合同中明显拒赔的情况 三、不符合投保要求,主要包括两方面:身体情况和职业。身体情况,投保的时候不符合健康告知,也没有进行核保,那理赔的时候就很有可能发生拒赔。如果是保险公司不承保的职业,理赔也会发生纠纷。 四、等待期内不赔付 等待期又叫观察期。医疗险的等待期一般是 30 天;重疾险和寿险的等待期一般是 90~180 天;意外险一般没有等待期或者 7 天之内。 五、不符合医院范围 1 关于重疾险 为了保护消费者权益,中国保险行业协会与中国医师协会共同制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。因此,各保险公司对 25 种最高发重疾的理赔标准都是一样的。所以,对消费者来说,比起纠结理赔标准是不是过于严格,更重要的是考虑清楚自己到底要不要配置重疾险。 2 保险既作为一个金融工具,也有其局限性。它只能解决【钱的问题,并不能转移风险本身。】我们都不希望遭遇不幸,所以最重要的,还是归避和预防。比如遵守交通规则、保持健康的生活方式,减少风险发生的可能性。”

    2021年8月9日
    6
  • 蔚振锋13963088182

    对保险的认识更深了

    2021年3月14日
    2
  • 圆粒

    保险的确是一个很好的金融工具,但作为金融工具,保险也有其局限性。它只能解决「钱」的问题,并不能转移风险本身。 这两句话说的太好了,保险是一个不能转移风险本身但可以解决风险造成的钱的问题的工具。👍

    2021年1月23日
    2
  • 君不见~

    为不确定性付费

    2021年11月4日
    1
  • 万万

    2021年1月8日
    1
  • 奋斗在新华

    就得这样,明白清楚购买。

    2020年12月2日
    1
划线
取消划线
分享
复制