保险专栏

买的保险不给赔,原因可能有哪些?

  • 九九 · 2020年8月6日
  • 5259
  • 49

很多人内心抗拒保险,是因为听说过不少拒赔案例,产生了「保险坑太多」的印象。

但实际情况跟我们的固有想法有所不同。国内的监管是很偏向消费者一方的,很多时候,保险公司才是「弱势群体」。

可为什么拒赔案例还是屡见不鲜呢?

一方面,存在幸存者偏差,拒赔才是好的新闻素材。另一方面,理赔条件和消费者预期不一致,很多消费者觉得该赔的情况,其实不在所投保单的保障范围之内。

对于保险公司来说,考虑到监管和品牌保护,符合理赔条件的,一般不会抵赖。但是仍旧需要以合理为原则,对于超出保障范围的,也不能滥赔。

所以,对于我们来说,在买保险之前做足功课,了解清楚拒赔背后的原因都有哪些,是很有必要的。

祝开卷有知。

有知有行 菲菲

最近跟朋友聊天,她提到自己对保险的不信任,源于身边的拒赔案例。作为从业者,我对拒赔的看法比较理性,只会关注拒赔是否合理,是否有争取理赔的机会。很多不解常源于信息不对称,这篇文章想分享一下保险公司拒赔的情况通常都有哪些,帮助大家建立对理赔的合理预期。

一、不在保障范围内

我听过最多的拒赔原因是,不在保障责任范围内。

每个险种,每个产品都有自己的保障范围,超过这个范围的,保险公司也爱莫能助。

1. 重疾险

先说重疾,我们看到的产品不论是保障 50 种疾病,还是 100 种疾病,它在合同里都会有明确的病种定义,达到理赔标准才可以进行赔付。

理赔标准分为三类:

  • 确诊即赔

  • 达到某种状态

  • 实施某种手术

如果是不在合同里约定的疾病、未达到约定的疾病状态或治疗手段的疾病,就不会理赔。

那么,会出现不同公司的产品之间,理赔标准不同的情况吗?

为了保护消费者权益,中国保险行业协会与中国医师协会共同制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。因此,各保险公司对 25 种最高发重疾的理赔标准都是一样的。

对于消费者来说,最好的选择就是明明白白地买或者不买。

2. 医疗险

再说医疗险,它是报销性质的。理赔时虽然没有病种限制,但仍然需要保险公司检查这笔钱是怎么花的。

比如,常见的百万医疗险保障责任,通常包括:

  • 住院医疗费用

  • 特殊门诊医疗费用
    门诊肾透析费
    门诊恶性肿瘤治疗费
    器官移植后的门诊抗排异治疗费
    门诊手术费

  • 住院前后门诊急诊医疗费用

如果是普通门诊,并且也不算是住院前后,那就不能赔付。还要看清楚有没有免赔额,社保外费用是否报销。

3. 意外险

意外险的「意外」有严格定义,需要具备外来因素造成、非本意、突发、非疾病这四个要素。

如果不是意外范畴导致的事故,那就不能理赔。

4. 寿险

相比之下,寿险真是「简单又省心」。

因为身故和全残都没有原因限制,所以,寿险极少因为「不在保障范围内」而拒绝理赔。

二、免责条款

第二个要说的拒赔原因是,免责条款。

免责条款,就是保险公司已经写在合同上的、明确会拒赔的某些情况。相同险种的产品,免责条款会具有相似性,主要条款大抵相同,个别条款略有差异。

医疗险的免责条款最多,常见的诸如遗传性疾病、既往症(投保之前的疾病)、分娩等等,都是不保障的。

我们在投保之前,一定要去翻翻条款,做到心中有数。

三、不符合投保要求

第三个要说的拒赔原因是,不符合投保要求。主要包括两方面:身体情况和职业。

  • 身体情况:重疾、医疗、寿险以及个别意外险,在投保的时候都会有健康告知——对被保险人既往的身体情况进行问询。这是保险公司专门设立的门槛,旨在从想要投保的人群中,筛选出身体比较健康的那部分人来承保。如果说投保的时候不符合健康告知,也没有进行核保,那理赔的时候就很有可能发生拒赔。

  • 职业:除了对身体情况有要求,保险公司还会对职业有一定要求。一般会在在投保页面,标明承保和不承保的职业有哪些。如果是保险公司不承保的职业,理赔也会发生纠纷。

投保之前,先看自己能不能投保很重要。

四、等待期出险

等待期又叫观察期。医疗险的等待期一般是 30 天;重疾险和寿险的等待期一般是 90~180 天;意外险一般没有等待期或者 7 天之内。

在等待期内,如果发生了保险事故,则不能理赔。这是保险公司的自我保护,避免有些人发现自己短期内可能会生病——于是先买个保险再去看病。

五、不符合医院范围

医保定点医院不等于公立医院,三级医院不等于公立医院。

大多数产品认可的医院,都是二级及以上的公立医院。如果去的医院不符合保险公司要求,那也会被拒赔。所以在去医院之前,一定要看清楚要去的医院,在不在保障范围内。

写了保险这也不赔、那也不赔的各种情况,不是想让大家都别买保险了,而是希望我们能更加理性地看待保险。

不要看到拒赔就完全不信任保险了。其实它也只是按照合同来的,该赔的赔,不该赔的不赔。每年保险公司也是实实在在地赔出去很多钱。

但也不要因为买了保险就觉得万事无忧。在保险之外,我们还是得多储蓄,这样遇事才更有底气。

想法

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  • 幸福步步为营
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    我在保险行业从业5年。也是从最开始对保险一无所知,本能抗拒,到后来了解到保险的本质,知道如何客观看待保险的核心。保险为我所用。从保险开始,后面才涉及到基金,股票,债券等投资品,可以说慢慢地从一个金融小白成长起来。感谢保险,感谢有知有行。

    2020年8月7日
    19
  • 合一一
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    任何事情都需要我们认真的学习了解以后才可以有发言权。道听途说的事情,反而会让我们错过本该正确的事情。很多人,都说保险有坑儿,其实大部分人买保险都不愿意认真踏实的去研究保险合同条款,更不愿意计算其中的收益算法,只是听取保险推销员的一面之词。最后,发生拒赔的情况后,常常抱怨推销人员,话术太多,套路太深。其实,买保险和投资一样,每一笔钱我们都要深知去向何方结果会几何。任何一笔真金白银,都容不得你拿无知和懒惰试错。

    2020年8月8日
    12
  • Michael
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    保险在国内外都有着非常不好的名声,主要是因为以下原因: - 没有意外,感觉好浪费钱 - 条款太多,感觉把消费者当猴耍 - 服务太差,气死我了 说实话,我非常能理解消费者的感受,因为我也不喜欢和保险公司打交道,有时候也会觉得这就是浪费花钱(特别是美国的医保,太坑了)。 但是,还是有几点要说的: - 保险是除了存钱以外,最好应对人生风险的方式,你不会坐过山车不带安全带吧? - 把保费看成话费,但是又可以救命 - 列个家庭所有成员的保险清单,不时检查,及时续费和补全 - 每份保险条款都要好好看一遍,“恶魔都在细节里”,不懂得一定要问,产品多的很,服务不好的,我们不买他们家的(通勤时正好可以看看,回家吃饭) - 提前准备好保费,和房租一样,这样就不会临时慌张 祝大家能早日买好保险,不去想太多。这就是典型的“辛苦一下,幸福一辈子”。

    2020年8月12日
    9
  • 从容理财
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    从这期文章开始在文章侧边增加了阅读进度条,用户体验正在变得越来越好,有知有行的点滴进步我们都看得见,谢谢你们!至于保险,有很多人没买,也有不少人糊里糊涂的买了点,可是大部分人根本没有看保险条款或者是看了也是一头雾水,在国内感觉保险这方面还有很长的路要走,保险知识和产品的普及还是块处女地,亟待开发完善。保险产品不是不想买,而是不懂又怕被骗不敢买;还有个原因是多数人对保险有种莫名的厌恶感,这也是实情,可能和前些年保险从业人员、推销业务员的专业知识和个人素养层次不齐,给人留下了最初的不友好印象有关吧。

    2020年8月6日
    6
  • coky
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    首先保险是个好东西,保险顾名思义,给自己加一道保障;但是保险已经被妖魔化了,在很多人眼中尤其是老一辈人,现在的很多中老年人,保险就等同于骗子;怎么造成的呢,一方面人们对于保险的知识薄弱,部分保险从业人员夸大宣传,投保人盲目相信不去研究保险范围和条款,不过说实话那些个条款年轻人看着都头大况乎中老年人,最后没有理赔。这样的案例不在少数,经过口口相传,让保险在人们脑海中留下了非常不好的印象。我现在买保险都不敢跟老一辈人说, 不要试图去改变他们的观念,他们就这样了。曾经试图给他们讲解,完全就听不进去,就认为你是错的。

    2020年8月7日
    6
  • 蒙®
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    我知道保险的重要性,但是对这款低频产品的条款理解不够,并且不能时常更新知识储备。我看待一款产品时,优先看定位。要研究的是精英级,傻子都能用的是大众级。而保险在我认知中是大众产品,却做成了精英级。条款如果和大众预期一致,是默认选项,差异化是私人订制。条款能看懂,但是对于里面的分量实在是没感觉,这个不对等也是利益吧。所以相互保不是保险,我仍旧参加了,保险很严谨合规,但现在一直在犹豫。我的理解,买相互宝买的是圈子和大众预期差异,保险买的是合同,野路子和正规军。

    2020年8月8日
    5
  • 财富滚雪球
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    还有很重要的一点,是保险销售人员的忽悠,只说好的地方,隐瞒各种限制,毕竟许多普通群众是不会一条一条翻看条款的。真出事后,才发现还有这么多条条框框的限制,自然会产生保险骗人的感觉。

    2020年8月9日
    4
  • 戛然止,不,厚积发。
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    缺乏甄别能力,网上平台保险,线下销售保险… 现在我的微信上还有好几个保险销售人员,线上线下的都有 网络的发达,把各种选择都摆在了我们眼前,没有完整的体系,所以不了解自己的需求。 就算简单的了解了体系也没什么用,还是没办法辨别。 就像买基金一样,下手太难了。 需要有个引路人,就像“有知有行”这样有情怀的

    2020年8月6日
    4
  • 肉肉和菜菜的知行之旅
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    其实保险理念家里人一直都有,十几年前爸妈就给全家配置了保险,但因为不懂保险真正的意义,买的大多保额不足、保障不全的理财型保险,如今我们这一代相对了解的较多,开始关注真正适合的保额足、保障全、保费低的消费型保险,这时就又出现了一个问题,那就是父母因年事已高、小毛病不断而可投保品种太少,价格太贵,所谓的性价比不佳,而自己也因步入职场身体开始亮红灯,常常被拒保而“裸奔”。所以,保险要趁早,生活无负担。

    2020年8月10日
    3
  • 流火
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    个人理解:保险有两层含义,一层是以小博大,均衡风险,另一层是人人为我,我为人人。商业保险之所以被误解,一方面是大家对合同条款的重视程度不足,往往偏听了保险经纪人的选择性介绍;另一方面是大家对保险的认识不到位,既没有花心思系统了解保险相关攻略,做出对比,也没有花时间对保险险种进行了解,规划适合自己的保险方案。

    2020年8月12日
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